姓名：________________________________________________　性別：□男□女

聯絡電話：H (　　 ) __________________　 O (　　 ) __________________

行動電話：________________________ E-MAIL ：_________________________

聯絡地址：□ □ □

____________________________________________________________

信用卡種類：□ 聯合信用卡 □ VISA □ MASTER □ JCB □ AE

發卡銀行： _____________________________________________

信用卡卡號： ___________________________________________

卡片後面簽名處後三碼： _______________

有效日期 西元 ________ 年 ________ 月

持卡人身分證字號：___________________

持卡人簽名： ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ （須與信用卡簽名相同）　

付款類別：□ 舞台劇票券 □ 影音產品 □ 事工奉獻

(□每月　　　元自____年____月起至____年____月□一次　　　元)

刷卡總金額： ____________________________________________

收據抬頭： ______________________________________________

收據寄送方式 ： □ 月寄　□ 年寄

授權碼：　　　　　　　　　（本欄使用者勿填）

商店代碼：　　　　　　　　（本欄使用者勿填）

◎ 注意事項：
1.持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購商品，均應按所示之
　全部金額，付款予發卡銀行。
2.為確保您能儘快收到收據與訂購品，請務必清楚填寫各項資料及親筆簽
　名。
3.本單填妥請傳真至 02-89665607，或郵寄至亞東劇團 (220-61 台北縣
　板橋市四川路二段117巷51號)。